Dinh dưỡng cho bệnh nhân rò dưỡng chấp sau phẫu thuật

Rò dưỡng chấp là một biến chứng hiếm gặp nhưng nghiêm trọng có thể xảy ra sau các phẫu thuật liên quan đến hệ tiêu hóa và lồng ngực. Tình trạng ảnh hưởng lớn đến khả năng hồi phục và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Bài viết này sẽ cung cấp cái nhìn tổng quan về rò dưỡng chấp và những biện pháp dinh dưỡng phù hợp để hỗ trợ phục hồi cho bệnh nhân.

1. Rò dưỡng chấp là gì?

Dịch dưỡng chấp, một chất lỏng có tính kiềm, màu trắng sữa, không mùi, giàu năng lượng (khoảng 200 kcal/lít), chứa hơn 22 – 60g protein, 4 – 40g chất béo (chủ yếu là triglyceride), ngoài ra còn chứa một số tế bào lympho. Dưỡng chấp không chỉ có vai trò trong hệ thống miễn dịch, mà còn giúp vận chuyển acid béo chuỗi dài, vitamin tan trong mỡ và protein.

Dưỡng chấp được tạo ra khi chất béo được tiêu hóa và hấp thu vào cơ thể. Dịch dưỡng chấp di chuyển từ ruột đến hệ bạch huyết và từ hệ bạch huyết đi vào máu. Khi có một chấn thương hoặc phẫu thuật ở cổ hay ngực, dưỡng chấp sẽ bị rò rỉ ra khỏi hệ bạch huyết. Rò dưỡng chấp là tình trạng tràn dịch dưỡng chấp ở bất cứ vị trí nào trên đường đi của ống ngực từ đoạn bụng đến đoạn ngực với triệu chứng lâm sàng đa dạng như rò dưỡng chấp ổ bụng, dưỡng chấp màng phổi, màng tim, hoặc rò ra ngoài ở đoạn cổ. Đây là một biến chứng hiếm gặp sau phẫu thuật tiêu hóa, lồng ngực hoặc đầu cổ.

Hệ bạch huyết và dòng dưỡng chấp

2. Các vấn đề thường gặp ở bệnh nhân rò dưỡng chấp

2.1. Suy dinh dưỡng

Trong các bệnh lý rò dưỡng chấp, dịch dưỡng chấp chứa lượng lớn lipid, chủ yếu là triglyceride. Lipid trong chế độ ăn được hấp thu dưới dạng chylomicron vào hệ bạch huyết sau khi chuyển đổi thành monoglyceride và axit béo trong ruột non. Vì vậy, dịch dưỡng chấp rất giàu triglyceride và còn có thêm protein. Theo thời gian, áp lực bạch huyết cao có thể gây lắng đọng collagen ở màng đáy của các kênh bạch huyết, làm giảm khả năng hấp thu của niêm mạc ruột. Điều này có thể dẫn đến tình trạng mất protein qua đường ruột, biểu hiện bằng hấp thu không đầy đủ, suy dinh dưỡng và tiêu chảy mỡ.

2.2. Mất điện giải

Dưỡng chấp là một dịch lỏng có chứa nhiều chất dinh dưỡng và điện giải, bao gồm canxi, natri, kali và albumin. Khi có rò dưỡng chấp, dịch này thoát ra ngoài cơ thể và dẫn đến mất lượng lớn các chất điện giải. Việc mất đi lượng dưỡng chấp có chứa các chất điện giải làm cho cơ thể trở nên thiếu hụt các chất này, dẫn đến tình trạng mất cân bằng điện giải.

2.3. Suy giảm miễn dịch và ảnh hưởng đến khả năng hồi phục

Rò dưỡng chấp có thể dẫn đến mất bạch cầu dẫn đến ức chế miễn dịch làm tăng nguy cơ vết thương chậm lành, nhiễm trùng hoặc vỡ vết thương, hình thành lỗ rò và nhiễm trùng huyết. Việc mất đi protein và chất béo quan trọng về mặt dinh dưỡng, có thể dẫn đến suy giảm quá trình tạo mạch mới và giảm sản xuất nguyên bào sợi.

Axit béo là thành phần quan trọng trong quá trình hình thành màng tế bào. Vitamin A tan trong chất béo (axit retinoic) giúp điều chỉnh sản xuất collagen và thúc đẩy quá trình biểu mô, còn vitamin E là chất chống oxy hóa mạnh. Các nguyên tố vi lượng bị cạn kiệt như đồng và kẽm đã được chứng minh là có liên quan đến việc vết thương kém lành và chúng có thể mất đi số lượng đáng kể và cần được thay thế. Việc mất một số lượng lớn bạch cầu có thể có tác dụng ức chế miễn dịch nguyên phát, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng.

3. Chẩn đoán rò dưỡng chấp ở bệnh nhân sau phẫu thuật

Có nhiều tiêu chuẩn khác nhau để chẩn đoán rò dưỡng chấp. Nhận biết đầu tiên là sự xuất hiện của chất lỏng màu trắng sữa. Để xác định rằng dịch này là dưỡng chấp, cần làm xét nghiệm sinh hóa để xác định cụ thể nhất.

Một số phương pháp xác định rò dưỡng chấp:

• Sử dụng phép đo lượng dưỡng chấp thoát ra qua ống dẫn lưu, dẫn lưu >500ml/ngày qua ống ngực
• Nồng độ chylomicron > 4% thể tích dịch
• Thể tích dịch chứa triglyceride > 100 mg/dL
• Số lượng tế bào lympho > 50% 

Một phương pháp đơn giản hơn là hạn chế hấp thu chất béo qua đường ruột, nếu dịch dẫn lưu trở nên trong và/hoặc giảm, cũng có thể nghi ngờ là rò dưỡng chấp.  Hiện chưa có sự thống nhất về phân loại mức độ rò dưỡng chấp. Tuy nhiên, theo một nghiên cứu của Andrie và cộng sự, dựa trên kinh nghiệm lâm sàng và các tài liệu đã đề xuất rằng rò dưỡng chấp cung lượng cao là > 1000ml/ngày.

Dịch dưỡng chấp có màu trắng sữa

4. Dinh dưỡng cho bệnh nhân rò dưỡng chấp sau phẫu thuật

4.1. Mục tiêu điều trị

• Giảm sản xuất dịch dưỡng chấp để tránh làm nặng thêm tình trạng tràn dịch, cổ chướng.
• Bù dịch và chất điện giải
• Duy trì hoặc cung cấp đầy đủ tình trạng dinh dưỡng và ngăn ngừa tình trạng suy dinh dưỡng

4.2. Điều trị dinh dưỡng ở bệnh nhân rò dưỡng chấp

Can thiệp dinh dưỡng là một trong các phương pháp điều trị bảo tồn ở bệnh nhân rò dưỡng chấp. Đây được xem là bước can thiệp đầu tiên, an toàn và không xâm lấn dựa trên nguyên lý: “Nếu giảm dòng dưỡng chấp hấp thu, hệ bạch huyết sẽ tự lành và tình trạng rò tự hết.” bao gồm các phương pháp chính:

• Dinh dưỡng đường tiêu hóa đặc biệt (chế độ ăn cắt giảm chất béo, sử dụng chất béo MCT)
• Dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần (TPN)

4.2.1. Dinh dưỡng đường tiêu hóa đặc biệt

Đây là phương pháp ban đầu khi can thiệp dinh dưỡng cho bệnh nhân rò dưỡng chấp an toàn, không xâm lấn với tỷ lệ thành công lên đến 50% đối với những trường hợp rò dưỡng chấp cung lượng thấp. Do chất béo có mặt hầu hết ở các loại thực phẩm nên định nghĩa thực phẩm không chất béo là hàm lượng chất béo < 5% tổng năng lượng mỗi ngày. Tuy nhiên, chế độ ăn như vậy rất khó để duy trì trừ khi người bệnh có động lực và tuân thủ nghiêm ngặt.

Ngoài ra người bệnh sử dụng chế độ ăn cắt giảm chất béo có thể bổ sung chế phẩm MCT được thêm vào trong các sản phẩm ONS tách béo. MCT có ưu điểm là được vận chuyển trực tiếp đến gan qua tĩnh mạch cửa, thay vì qua hệ thống bạch huyết do đó tránh tình trạng tăng cung lượng dưỡng chấp. Bổ sung MCT giúp cung cấp đủ năng lượng thiếu hụt cho cơ thể. Tuy nhiên, do MCT không chứa các acid béo thiết yếu nên trong 5 ngày đầu, cần cung cấp thêm các acid béo thiết yếu qua đường truyền tĩnh mạch để tránh tình trạng thiếu hụt đồng thời bổ sung các chế phẩm vitamin đa dạng, đặc biệt là vitamin tan trong dầu như A, D, E, và K.

Thực phẩm ít béo nên có trong thực đơn điều trị rò dưỡng chấp

4.2.1. Dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần (TPN)

Dinh dưỡng toàn phần qua đường tĩnh mạch cung cấp toàn bộ các chất dinh dưỡng cần thiết cho bệnh nhân mà không cần qua hệ thống bạch huyết. Nuôi dưỡng tĩnh mạch được chỉ định cho bệnh nhân có rò dưỡng chấp trong các trường hợp sau:

• Khi lượng dịch rò cao (>1000 ml/ngày)
• Khi bệnh nhân không thể ăn uống qua đường tiêu hóa
• Khi dinh dưỡng qua đường tiêu hóa không hiệu quả, tức là lượng dịch rò không giảm

Các dịch truyền nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch thường được sử dụng bao gồm: Lipofundin, Smoflipid, và Nutriflex peri.

Rò dưỡng chấp là một tình trạng cần được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Các phương pháp dinh dưỡng, như chế độ ăn cắt giảm chất béo và dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần, đóng một vai trò quan trọng trong việc duy trì sức khỏe và hỗ trợ quá trình hồi phục của bệnh nhân. Cuối cùng, việc theo dõi chặt chẽ và tư vấn điều trị dinh dưỡng cho bệnh nhân rò dưỡng chấp không chỉ giúp cải thiện tình trạng bệnh mà còn nâng cao chất lượng cuộc sống, giúp bệnh nhân quay trở lại với cuộc sống sinh hoạt bình thường một cách nhanh chóng và hiệu quả.

CNDD – Trương Ái Trân

HINU Giấc mơ dinh dưỡng Việt